동의서 및 위임장 다운로드(관련근거:의료법 제21조)
의무기록사본 발급 절차
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신청
사본발급청구
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작성
사본발급창구에서 신청서 작성 및 상담
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수납 및 수령
원무팀 수납 후 사본발급창구에서 수령
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신청자별 구비서류
「의료법 시행규칙 제13조의3」에 의거하여 서류를 갖추어 제출하여야 발급 가능 합니다. (서류가 없을 경우 발급 불가)
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신청자별 구비서류 표이며, 신청자, 구비서류로 구성되어 있습니다. 신청자 제출서류 비고 본인 본인 신분증(제시) -
* 만 14세 미만 열람 및 사본 발급 허용
의사능력이 있으면 단독 발급가능
(환자의 친족 또는 대리인 자격으로 발급 신청 가능) -
* 미성년환자의 신분증 확인
만 17세 미만 환자는 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및
주민등록등초본 등으로 본인확인 후 발급 -
* 환자 동의 불가 상황에서 친족 등의 대리인 선임 허용
: 친족의 법적대리인 또는 대리인이 신청 가능
(의료법 시행규칙 제13조의3 제3항 관련) : 환자 본인이 복대리인 선임에 동의한 경우에 한하여
그 친족 또는 대리인은 사본 발급을 위한 복대리인 선임 가능
(의료법 시행규칙 제13조의3 제1항 및 제2항 관련 )
[친족]
부모
자녀
조부모
외조부모- 1신청자의 신분증 사본
- 2환자의 신분증 또는 사본
- 3환자의 자필 동의서
- 4가족관계증명서 또는 그 외 확인 가능 서류
[대리인]
형제
자매
보험회사
기타 (환자지정 대리인)- 1신청자의 신분증 사본
- 2환자의 신분증 또는 사본
- 3환자의 자필 동의서
- 4환자의 자필 위임장
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제증명 발급부서 및 종류
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제증명 발급부서 및 종류 표이며, 신청자, 구비서류로 구성되어 있습니다. 신청자 제출서류 비고 진료과 주치의 발급
(사전 진료 예약 후 의사면담 필요)- 1일반진단서, 입원확인서, 소견서
- 2입원사실증명서 (병명 및 날짜 기재)
- 3진단명(병명) 또는 의사 소견이 필요한 증명서
- 4병사용 진단서 (사진2매 필히 지참) (3cm×4cm, 병원보관용, 제출용)
- 5장애진단서
- 6출생증명서(국문,영문)
- 7사망진단서
- 8채용신체검사서
병원 방문 후 발급 가능
진찰료 및 수수료 발생원무팀 발급
(진료예약 불필요)- 1입원확인서
- 2통원확인서
- 3상급병실사용확인서(입원사실만 기재) - 상급병실 입원사유는 방문 신청
- 4진료비상세내역서
- 5진료비확인서
병원 방문 후 발급 가능
진찰료 및 수수료 발생
의료법 시행규칙 제15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로 보존기간이 경과한 증명서는 발급신청을 할 수 없습니다.
(진료과 주치의 발급 재발행 및 원무팀 발급 서류에 한함)
의무기록 사본발급 이용절차 및 방법
- 진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 의무기록사본발급창구에 방문신청 하시면 발급이 됩니다.
- 진료기록(외래기록, 입원기록 등), 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독 결과 등), 영상사본( MRI, PET, CT 등 ) 사본 발급이 가능
합니다.
- 의무기록은 환자 개인의 입장에서는 타인에게 알려지지 말아야 할 매우 민감한 정보에 해당되며, 보호되어야 할 개인 정보입니다.
- 의료법은 의료인의 환자에 대한 개인 정보보호를 명시하고 있으며, 원칙적으로 환자 이외에 타인에게 진료기록의 열람 및 사본발급을 금하고 있습니다.
- 환자의 진료 정보는 매우 민감한 정보이므로 본인 확인이 불가능한 유선상으로 환자의 개인 정보를 알려 드릴 수 없음을 알려드립니다.( ※ 관련법규: 의료법 제 21조,
시행규칙 제 13조의 3 )
구비서류 준비 시 유의 사항
- 신분증과 서류를 제출하지 않은 경우 사본발급이 불가함.
- 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음
- 가족관계 구비서류는 3개월 이내 발급된 원본만 유효합니다.
- 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함 ( ※ 국가에서 발급한 신분증 )
- 친족관계증명서는 환자와 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함
( 환자와 신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함 )
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일, 기록지범위)등을 구체적으로 명기해야 함
( 신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함 )
- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인이 신청 가능
- 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장 인정 안됨 ( 반드시 자필서명이여야 함 )
- 동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능
- 만 17세 미만의 미성년자(주민등록증 미발급)인 경우 본인 확인을 위해 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 등을 제시해야 함
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환자 본인이 신청하는 경우 구비서류
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환자 본인이 신청하는 경우 구비서류 표이며, 신청자, 제출서류로 구성되어 있습니다. 신청자 구비서류 환자본인 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증
( 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 )
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환자의 동의를 받아 신청하는 경우 구비서류
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환자의 동의를 받아 신청하는 경우 구비서류 표이며, 신청자, 제출서류로 구성되어 있습니다. 신청자 제출서류 환자의 배우자,
직계 존속·비속
또는 배우자의 직계 존속- 1신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
- 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
- 3보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서( 단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외 )
- 4
환자본인의 신분증 사본
(단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외) - * 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
환자가
지정하는 대리인- 1신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
- 2
보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
( 단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부 ) - 3
환자본인의 신분증 사본
- 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외
- 환자가 만 14세 미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부
가족관계증명서, 주민등록 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
관련근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3 제3항
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류
- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다.
- 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않으니 유의하시기 바랍니다. -
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 표이며, 신청자, 제출서류로 구성되어 있습니다. 신청자 제출서류 환자가
사망한 경우- 1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 )
- 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 3가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
- 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 )
- 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
환자가 의식불명,
중증의 질환·부상
으로 자필서명 할수 없는 경우- 1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 )
- 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 3환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
- 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 )
- 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
환자가
행방 불명인 경우- 1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 )
- 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 3주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
- 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 )
- 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
환자가
의사무능력자인
경우- 1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 )
- 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 3법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
- 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 )
- 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
예외상황
형제·자매-
상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는
환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와
병원직원이 상황을 인식할수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다.
( 확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요. ) (2017.3.7 개정)
가족관계증명서, 주민등록 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
관련근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3 제3항
Q&A
- 차트 복사나 검사결과 발급은?
- 의무기록복사창구에서 받으실 수 있습니다.
- 다른 병원에서 검사한 필름의 판독은?
- 해당 진료과 의사에게 진료를 받은 후에 가능합니다.
- 영상자료(Film)복사는?
- 영상자료등록 복사창구에서 가능합니다.
문의처
의무기록 ~ 의무기록복사 창구
02-970-2641, 02-970-2646
영상 CD자료 ~ 영상자료 등록 복사 창구
02-970-2642
제증명 발급 창구
02-970-2932
- 위치 : 병원 로비 1층